様式第3号(第6条関係)

鹿嶋市地域活動支援センター利用に係る届出書

(利用開始日)　　　　年　　月　　日
(ふりがな)
氏名	　	男女	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)　　	
住所	　	電話番号	　	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	職業・その他	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
病名又は障害名	　	
障害部位
(身障手帳所持者)	　　体幹・上肢(右・左)・下肢(右・左)
　　聴覚・視覚・言語	
身障手帳	種　　　　　級	交付年月日	年　　月　　日	
療育手帳	　　　　A　　B　　C			
精神保健福祉手帳又は障害年金等級	級			
かかりつけの病院	主治医(　　　　　　　　)	
成育歴及び既往歴	　	
服薬状況	有(1日　　　回　朝　昼　夕　寝る前)・　無	
	(服薬内容)	
最終学歴	　　　　　　　学校　　　　　　　年　　　　　在学
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業	
保険証番号	　	
職歴	　　年　　月～　　年　　月	　	
	　　年　　月～　　年　　月	　	
	　　年　　月～　　年　　月	　	

性格及び特徴	　	
補装具使用状況	　	
生活能力	移動	自力・一部介助・全介助	言語理解及び対人関係	
	食事	自力・一部介助・全介助	　意思の伝達(　　　　　　)
　日常会話(　　　　　　　)
　合図サイン
　(　　　　　　　　　　　)	
	排泄	自力・一部介助・全介助		
	着脱	自力・一部介助・全介助		
身体機能
a　できる
b　何とかできる
c　できない	　	　	a	b	c	　	　	a	b	c	
	座る	　	　	　	　	腕の水平運動	右	　	　	　	
	立つ	　	　	　	　		左	　	　	　	
	歩く	　	　	　	　	肘の屈伸	右	　	　	　	
	腰かける	　	　	　	　		左	　	　	　	
	階段を登る	　	　	　	　	手掌の開閉	右	　	　	　	
	階段を降りる	　	　	　	　		左	　	　	　	
	腕の上下運動	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		左	　	　	　		　	　	　	　	
作業能力	くぎをつまむ	右	　	　	　	ハサミで紙を切る	　	　	　	　	
		左	　	　	　						
	紙をめくる	右	　	　	　	紙を折る	右	　	　	　	
		左	　	　	　		左	　	　	　	
	字を書く	　	　	　	　	ドアを開ける・閉める	右	　	　	　	
							左	　	　	　	
	ボールを投げる	右	　	　	　	蛇口を開ける	右	　	　	　	
		左	　	　	　		左	　	　	　	
	ネジを締める・開ける	右	　	　	　	蛇口を閉める	右	　	　	　	
		左	　	　	　		左	　	　	　	
	穴にひもを通す	右	　	　	　	ひもを結ぶ	　	　	　	　	
		左	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業の利用目的	　	
【個人情報の取扱いに関する同意欄】
　鹿嶋市地域活動支援センター事業の利用に必要があるときは，私の鹿嶋市地域生活支援事業利用申請書及び鹿嶋市地域活動支援センター利用に係る届出書，障害者自立支援法(平成17年法律第123号)第54条に規定する自立支援医療の申請に係る診断書，鹿嶋市が過去に行ってきた援助の記録等の内容について，鹿嶋市から鹿嶋市地域活動支援センター事業受託事業者に提示することについて同意します。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　氏名　　　　　　　　　　印