様式第5号(第7条関係)
鹿嶋市地域活動支援センターの利用に関する主治医意見書
記入日　　　　　年　　月　　日
申請者	(ふりがな)	男・女	〒　　　―

　連絡先　　　(　　)	
	　			
	年　　　月　　　日生(　　歳)			
　上記の申請者に関する意見は以下の通りです。	
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話　　　　(　　)　　　　　　　　
FAX　　　　(　　)　　　　　　　　	
(1)　最終診察日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
(2)　他科受診の有無	□有　　□無
(有の場合)→□内科　□精神科　□外科　□整形外科　□脳神経外科　□皮膚科
　□泌尿器科　□婦人科　□眼科　□耳鼻咽喉科　□リハビリテーション科
　□歯科　□その他(　　　　　　　　　　)	
1　傷病に関する意見
(1)　診断名　(障害の直接の原因となっている傷病名については1に記入)及び発症年月日
　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日　　(　　　　　　　年　　　月　　　日頃)
　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日　　(　　　　　　　年　　　月　　　日頃)
　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日　　(　　　　　　　年　　　月　　　日頃)
　　入院歴(直近の入院歴を記入)
　1　　　　　　　　　年　　月～　　　　年　　　月(傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　)
　2　　　　　　　　　年　　月～　　　　年　　　月(傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　)	
(2)　症状としての安定性　　　　　　　　　　　　　　　□安定　　□不安定　　□不明	
(「不安定」とした場合，具体的な状況を記入)	
(3)　障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容
　　(精神疾患については，病状の不安定に関する所見も記載)	
2　状態に関する意見
(1)　行動上の障害の有無(該当する項目全てチェック)
　□有　　□無
　(有の場合)　→□昼夜逆転　　□暴言　　　□暴行　□介護への抵抗　□徘徊
　　　　　　　　□火の不始末　□不潔行為　□異食　□性的問題　　　□その他(　　　　　)	
(2)　精神・神経症状の有無
　□有　(症状名　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無
　(有の場合)　→□せん妄　　□傾眠傾向　□幻視・幻聴　□妄想　　　□失見当識　　　□失認　□失行
　　　　　　　　□認知障害　□記憶障害(短期，長期)　　□注意障害　□遂行機能障害　□社会的行動障害
　　　　　　　　□その他(　　　　　)
＜てんかん＞
　○□有　　　　□無
　(有の場合)　→□頻度(□週1回以上　□月1回以上　□年1回以上)	
3　鹿嶋市地域活動支援センター利用に関する主治医の意見(いずれかをチェックし，詳細を記入して下さい。)
□　適	(利用に当たっての留意点)	
□　否	(理由)