様式第7号(第16条関係)
重度障がい者等日常生活用具給付(貸与)台帳
申請	決定	備考	
申請受付	申請者氏名	申請者住所	障がい種別	用具の種目・形式	決定年月日	給付券発行年月日	給付券発行番号	用具の種目・形式	委託業者名住所・連絡先	費用	用具の納入期限		
			療育手帳番号	身障手帳番号							公費負担額
(円)	自己負担額
(円)	計
(円)			
番号	年月日	対象者氏名
(生年月日)	対象者住所	程度	等級												
				障がい名等												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)	　	　												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　												
		(　年　月　日生)