様式第2号(第6条関係)
第　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

私有道路敷地受納協議結果通知書

　　　　　年　　月　　日付けで事前協議のありました，私有道路敷地の寄付について，下記のとおり決定したので通知します。

記

　1　受入れの可否

　2　条件

　3　備考