様式第5号(第8条関係)

私有道路敷地寄付受領書

第　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申出のありました下記の財産を受領しました。

記

受領財産	所在地	　	　	　	
	地目	　	　	　	
	地積	　	　	　	
受領年月日	　	　	　	
備考