様式第2号(第10条関係)

鹿嶋市市民活動保険事故証明書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　御中

鹿嶋市長　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで報告のあった下記の事故については，鹿嶋市市民活動保険制度実施要綱第4条に規定する対象事故と認め証明いたします。
事故種類	　　　　□　賠償責任事故　　　　□　傷害事故	
申請者	団体名(団体構成員の場合)	代表者氏名	

	住所	〒　　　―
電話　　　(　　　)　　　	
			
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　月　日(　歳)	性別	男・女	
親権者
(活動者が未成年者の場合)	住所	〒　　　―
電話　　　(　　　)　　　	
			
	フリガナ	　	活動者との関係
(　　　　　)	
	氏名	　		
	生年月日	年　月　日(　歳)		
事故発生日時	　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分頃	
添付書類	
1　鹿嶋市市民活動保険事故報告書　(写し)	
備考