様式第5号(第5条関係)

開発行為同意書

　　　　　　　　の施行に係る開発行為については，異議がなく同意します。

1　土地の関係権利者
所在及び地番	地目	地積	権利の種別	 同意年月日	同意者の住所氏名	印	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

2　工作物の関係権利者
所在及び地番	地目	地積	権利の種別	 同意年月日	同意者の住所氏名	印	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

備考
1　最終の同意権者を得られない場合には，別に疎明書を添付する旨を「備考」欄に明示すること。
2　共有の場合には，その旨を「備考」欄に明示すること。
3　「権利の種別」欄には，使用権・賃借権その他事業の妨げとなるものを記入すること。