様式第12号(第11条第3項関係)

証明書

第　　　　　　　号　　
年　　　月　　　日　　
　　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　　

　下記の宅地の造成は，租税特別措置法	第28条の4第3項第5号イ
第63条第3項第5号イ
第68条の69第3項第5号イ	に規定する優良な宅	
地の供給に寄与する宅地の造成であることについて認定したことを証明する。

記
　1　証明番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
　2	宅地造成区域及び工区に含まれる地域の名称	　	
　3　証明を受けた者の住所及び氏名