様式第1号(第3条関係)
面接記録票
面接年月日	年　　　月　　　日	面接者印	　	
支援給付を受けようとする者
　氏名　　　　　　　　　　　　　男・女
　生年月日　　　　年　　月　　日　　　歳
　世帯主
　氏名
　住所
(来訪者が本人でない場合)
　氏名
　住所
　要支援者との関係	　	
	1　面接の結果

2　第1回調査予定日及び交付必要書類名

3　面接員の所見	
　来訪目的，支援給付(生活保護)の経歴，決定上の注意事項，要支援者の家庭の状況被支援者の特性等		
　訪問経路図