様式第3号(第3条関係)
支援給付決定調書	
地区	被支援者番号	世帯主氏名	支払場所	異動内容	適用年月日	
　	　	　	　	　	　	
申請書受理簿	　	番号登載簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療	　	
決裁	係長

課長補佐

副参事

課長

次長

所長	決裁年月日	発送年月日	起案	年月日	
		　	　	担当員	　	
支援給付決定伺
調書のとおり決定し例文により通知してよいでしょうか。	
開廃等の理由・通知案	
　	
最低生活費認定欄	
No.	名前	性別	年齢	基準	第一類費	加算	加算額計	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	第一類費	加算額計	二類居宅	二類別居	冬季居宅	冬季別居	生活費計	　	期末居宅	期末別居	　	施設事務費	　	介護保険加算
(再掲)	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　		　		　	
　	
収入充当内訳欄	
No.	名前	収入金額
(1)	収入金額
(2)	収入金額
(3)	収入金額
(4)	収入金額
(5)	未成年	新規	実費控除	特別徴収額
(再掲)	基礎控除	特別控除	他控除	認定額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
扶助額決定欄	
種類	最低生活費	収入充当額	扶助額	　	
住居	　	　	　	　	種類	生活	住宅	一時	　	合計	本人支払	
住宅	　	　	　		月分支給額	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　		月分支給額	　	　	　	　	　	　	
一時	　	　	　		月分支給額	　	　	　	　	　	　	
　	
　	一時扶助内訳
(再掲)	生活	住宅	介護	医療	生業	葬祭