様式第6号(第13条関係)
鹿嶋市障がい者訪問入浴サービス事業給付費請求書

　　　　(請求先)　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
　	請求金額	百万	　	　	千	　	　	円	

　	年　　　月分	　	
	内訳	明細書件数	金額	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	

　上記のとおり請求します

年　　　月　　　日

　	請求事業者	住所
(所在地)	　	
		電話番号	　	
		名称	　	
		代表者名