様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　(保険医療機関等)
　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

診療(調剤)報酬明細書の開示について(照会)

　平素より，本市国民健康保険の事業運営にご理解とご協力を賜り，誠にありがとうございます。
　さて，診療(調剤)報酬明細書につきましては，診療上の支障が生じない場合には，被保険者等へのサービスの充実を図る観点から，個人のプライバシー保護に十分留意しつつこれを被保険者等へ開示しているところです。
　つきましては，下記のとおり，診療(調剤)報酬明細書の開示請求がありましたので，別添の診療(調剤)報酬明細書を開示することにより，本人が傷病名等を知った場合に診療上支障が生じるか否かについて，主治医等にご確認いただきたくお願いいたします。
　ご回答にあたりましては，別紙「診療(調剤)報酬明細書の開示について(回答)」により，　　　　　年　　月　　日までにご回答くださいますようよろしくお願いします。
　回答書中，開示の適否欄については，当該診療(調剤)報酬明細書を開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」，診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」，当該診療(調剤)報酬明細書を開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分しております。
　また，部分開示の場合につきましては，不開示部分をマジック等で消し込んでその写しを送付してください。
　なお，回答期日までにご回答(ご連絡)がない場合につきましては，診療上問題がないものと判断し，開示請求者あて当該診療(調剤)報酬明細書の写しを交付することを申し添えます。

記

受付日	開示請求者	開示請求者名	受診者名	
　	1　被保険者
2　法定代理人
3　その他の代理人	　	　	

診療年月	診療報酬明細書等区分	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
担当：　　　　　　　TEL　　　―　　　―　　　(内線　　　)