様式第4号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

診療報酬明細書の開示について(保険医療機関等へのお知らせ)

　平素より，本市国民健康保険の事業運営にご理解とご協力を賜り，誠にありがとうございます。
　さて，診療報酬明細書につきましては，診療上の支障が生じない場合には，被保険者等へのサービスの充実を図る観点から，個人のプライバシー保護に十分留意しつつこれを被保険者等へ開示しているところです。また，被保険者が死亡している場合は，当該被保険者の法定代理人等から開示請求があったときについても，同様に開示しているところです。
　つきましては，下記のとおり，診療報酬明細書の開示請求があり，別添の診療報酬明細書の写しを　　　　年　　月　　日付けで開示請求者あて開示することとしましたのでお知らせします。
　なお，当該診療報酬明細書を開示することについては，貴保険医療機関等に対し，診療上の支障が生じるか否かについて事前に照会し(法定代理人等からの開示請求による場合を除く。)，開示の同意を得ておりますので念のため申し添えます。

記

受付日	開示請求者	開示請求者名	受診者名	
　	1　被保険者
2　法定代理人
3　その他の代理人	　	　	

診療年月	開示内容	
年　　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	
年　　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	
年　　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	
年　　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	

担当：　　　　　　　　TEL　　　―　　　―　　　　(内線　　　)