様式第6号(第8条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

診療(調剤)報酬明細書の開示についてのお知らせ(窓口交付用)

　　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました診療(調剤)報酬明細書については，下記のとおり交付しますのでお知らせします。

記

1　交付場所　　　　鹿嶋市役所　国保年金課　窓口

2　交付書類　　　　1　診療報酬明細書　　2　調剤報酬明細書

3　受診者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

診療年月	保険医療機関等名	開示内容	
年　　　月診療分	　	1　開示　2　部分開示	
年　　　月診療分	　	1　開示　2　部分開示	
年　　　月診療分	　	1　開示　2　部分開示	
年　　　月診療分	　	1　開示　2　部分開示	
(注1)　来所の際には，開示請求者本人であることの証明できる書類に併せて，この通知(診療(調剤)報酬明細書の開示についてのお知らせ)を提示してください。
(注2)　このお知らせを発送した日から1箇月経過しても，来所(連絡)がない場合は，当該診療(調剤)報酬明細書の写しは破棄しますのでご了承ください。
(注3)　診療内容についての照会に対しては，お答えすることができませんのでご了承ください。