様式第8号(第9条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

診療(調剤)報酬明細書の不開示について

　　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました下記の診療(調剤)報酬明細書については，　　　　年　　月　　日付けで保険医療機関等に対し開示の適否について照会しましたところ，同意が得られませんでした。
　ご請求にお答えできませんのでご了承ください。

記

　　受診者名　：　　　　　　　　　　　　　　　様

診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他