様式第11号(第12条関係)

レセプト開示受付・処理経過簿

受付年月日	受付整理番号	開示請求者名	開示方法	開示請求者への開示等	保険医療機関等照会	特記事項	
				連絡等	開示日等	照会日	再照会日	回答日		
・　　・	　	　	来所
郵送	・　　・	・　　・	　	　	　	　	
入，外，歯，調，他
枚				　　　入，外，歯，調，他
開
部開
不
不存　　　　　　　　　枚					
・　　・	　	　	来所
郵送	・　　・	・　　・	　	　	　	　	
入，外，歯，調，他
枚				　　　入，外，歯，調，他
開
部開
不
不存　　　　　　　　　枚					
・　　・	　	　	来所
郵送	・　　・	・　　・	　	　	　	　	
入，外，歯，調，他
枚				　　　入，外，歯，調，他
開
部開
不
不存　　　　　　　　　枚					
(注1)　入は入院，外は外来，歯は歯科，調は調剤，他はその他とし，それぞれの項目毎にレセプト枚数を記入すること。
(注2)　開示請求者への開示等欄は，開は開示，部開は部分開示，不は不開示，不存は不存在であること。