様式第2号(第5条関係)
苦情申立調査報告書

1　受理・面接年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　申立者：学校名・職名・氏名(同席者：学校名・職名・氏名)

3　調査員：職名・氏名

4　苦情の内容
　(1)　苦情の対象
　　ア　評価領域別評価に関する苦情
　　イ　総合評価に関する苦情

　(2)　苦情の趣旨

　(3)　申立者からの聴取内容

　(4)　最終評価者からの聴取内容