様式第1号(第4条関係)
職員等公益通報報告書

記入した日	年　　月　　日　	通報者	所属	　	
			氏名	　	
連絡先	電話番号(自宅・職場・携帯)　　　―　　　―
FAX番号(自宅・職場)　　　　　　―　　　―
メールアドレス：	
通報内容	(いつ)

(誰が)

(どこで)

(何を，どのようにしたのか)	
通報事実を証する資料等	(何に違反しているのか)

(なぜ，あなたはそれを知ったのか)

(他に知っている人はいるか)

(証拠となる資料はあるか，あればその内容はどのようなものか)	
(注1)　この様式により難いときは，任意の書式で通報してください。
(注2)　必要に応じて資料等を添付してください。
(注3)　確実に連絡の取れる連絡先を記入してください。