様式第3号(第11条関係)
第　　号　
年　　月　　日　

　鹿嶋市公益通報委員会　宛

調査員職氏名　　　　　　　　　　　　

職員等公益通報調査報告書

1　受付日

2　通報者名

3　通報内容

4　調査期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日

5　調査方法　　□　通報者からの情報収集
　　　　　　　　□　既に提出されている関係文書の調査
　　　　　　　　□　所属上司の聞き取り
　　　　　　　　□　関係職員からの聞き取り
　　　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

6　調査結果　　□　通報対象事実あり　　□　通報対象事実なし

7　調査状況

8　特記事項