様式第4号(第12条関係)
第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
鹿嶋市公益通報委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　　　

職員等公益通報調査結果報告書

1　受付日

2　通報者名

3　通報内容

4　調査期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日

5　調査結果　　□　通報対象事実あり　　□　通報対象事実なし

6　調査状況

7　特記事項