様式第5号(第12条関係)
第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
鹿嶋市公益通報委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　　　

職員等公益通報調査・措置結果報告書

1　受付日

2　通報者名

3　調査期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日

4　調査結果　　□　通報対象事実あり　　□　通報対象事実なし

5　措置結果

6　特記事項

7　本件措置に関する問い合わせ先

所属・担当者
電話