様式第1号(第8条関係)

一時預かり事業利用申込書(兼児童台帳)

年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

現住所　鹿嶋市　　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先　　　　　　　　　　　　

児童名	ふりがな	性別	保育園名	　	
	年　月　日生［満　歳　月］	　			
入所児童を除く
家庭の状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業及び勤務先	
	　	父	　	男	電話	
	　	母	　	女	電話	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
生活保護の状況	適用なし　適用あり　(　　　年　　　月　　　日　保護開始)	
一時的保育希望理由	勤務等	勤務場所
(名称・所在・電話)	　	
		勤務形態
勤務内容	　	
	勤務時間等以外	理由
(具体的に)	　	
希望する保育時間	保育日　　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日
希望時間　　　　　　　　　　時　　　分　から　　　　時　　　　分	
健康状況	　	行動・特徴児童の性格	　	
備考