様式第4号(第8条関係)

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　

一時預かり事業利用承認変更(取消)通知書

　次のとおり承認変更(取消)したいので，届け出します。
保護者名	住所	
	氏名	
保育所名	　	児童名	年　　月　　日生

歳　　男・女	
変更年月日	　	
取消年月日	　	
備考