様式第1号(第8条関係)

子育て相談記録票

(施設名：　　　　　　　　)
日時	年　　　月　　　日　　(　　　)　	午前　後　　時　　分
　　　　　　　時　　分	
相談者	氏名	　	性別
年齢	男女
　　　歳	続柄	父	母	
						　	
	住所	(TEL　　　―　　　　　)	
	家族構成
(　)人	　	(備考)	
		　		
		　		
相談事項	1　食事　　2　排泄　　3　睡眠　　4　身体・健康　　5　言葉　　6　情緒
7　社会性　8　生活習慣　　9　医学的問題　　10　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(相談内容)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
(回答内容，処理状況)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　処理区分	即時回答	後刻回答	他機関へ紹介
［　　　　　　　　　　］	未処理・その他
［　　　　　　　］