様式第2号(第8条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　
鹿嶋市貸出公用車使用許可書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公用自動車の貸出しについては，下記のとおり許可します。
記
使用日時	年　　月　　日　午	前・後　　時　　分から
前・後　　時　　分まで	
希望する使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
使用の目的	　	
行き先	　	
運転者	氏名	　	住所	　	
乗車人数	名	同乗者
(すべて記入)	　	
設備	許可する	許可しない	
鹿嶋市防犯パトロール車等の貸出しに関する規則第8条に基づき，次の条件で貸し付けます。
1　貸出公用車の使用前に，車両の安全点検を行った上で運転してください。
2　許可内容に変更又は許可を取り消すときは，速やかに申し出てください。
3　災害等により，貸出公用車を公用又は公共用に供する必要が生じたときは，許可を取り消すことがあります。
4　運行上その他の事情で貸出公用車に支障が生じたときは，許可の日時等を変更し，又は許可を取り消すことがあります。
5　運行時は，鹿嶋市貸出公用車使用許可書を携帯してください。	
使用に関する誓約書の内容	1　使用期間中は，道路交通法を遵守し，安全運転をします。
2　使用者の重大な過失により万一事故等で使用車両を損傷，又は第三者に損害を与えた場合，市が加入している自動車保険で補てんされない部分について，使用者の負担とします。運転者及び搭乗者保険には加入していないので，自損事故の場合は，自己責任で対応します。
3　貸出公用車に積載した荷物等の損害，破損，事故については，すべて使用者の負担とします。
4　その他，事故等に際し，鹿嶋市に一切の迷惑及び損害をかけません。
〈参考〉鹿嶋市が加入している任意保険(損害賠償責任額)	
	　	　	保険金額	免責金額	　	
		車両	1事故につき　共済責任額	1万円未満		
		対人	1名につき　無制限	1万円未満		
		対物	1事故につき　500万円	1万円未満		
		搭乗者	なし