様式第2号(第3条関係)
事業計画書

1　事業区域
所在地	地番	地目	面積(m2)	土地を利用する権利の種類	土地所有者の住所及び氏名	
		現況	登記簿				
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	

2　土採取事業の目的

3　採取する区域の面積・土の量及び採取期間
　(1)　区域の面積　　　　　　　m2
　(2)　採取する土の量　　　総採取量　　　　　　　m3
　(3)　採取期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
　(4)　作業時間　　午前　　時から　午後　　時(日没)まで

4　土採取事業の方法及び土採取事業のための施設に関する事項
　(1)　土採取の手段
　(2)　採取する高さ又は深さ　　　最大　　　　m
　(3)　隣接地との距離　　　　　　　　　　　　m
　(4)　土採取事業に従事する者の数　　　　　　人
　(5)　土採取事業のための設備
採取(積込を含む。)のための機械	
機械名称	型式	公称能力	採取能力
(m2／時間)	台数	1日平均稼働時間	1月平均稼働時間	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　(6)　その他の施設

5　土採取事業に伴う土砂の崩落等防止及び環境保全の方法及び施設に関する事項
土採取標識の設置場所	　	
囲い柵の設置及びその方法	　	
土砂等の流出の防止のための方法及び施設	　	
排水の処理のための方法及び施設	　	
粉じんの発生の防止の方法	　	
騒音の発生防止の方法	　	

6　土採取事業に係る採取跡地の整備に関する事項
　(1)　採取跡地の土砂等の崩壊の防止方法
土の採取後の法面	法面の高さ又は深さ	　	
	法面の勾配	　	
	法面に設ける小段の幅	　	
法面保護の方法	緑化	植草	　	
		種まき	　	
		種子吹き付け	　	
		植樹	樹種及び樹齢	　	
			場所及び箇所	　	
			本数及び面積	　	
	その他	　	
　(2)　採取場跡地の処理方法
方法	　	
処理計画の概要	　	

7　採取した土の搬出先の状況に関する事項
主たる土の搬出先の地名地番	　	
主たる土の搬出先の状況	　	
搬出した土の処理方法	有・無	
盛土条例の有無	　	
盛土条例の許可状況	　	
担当部課名	　	

8　採取した土の搬出に関する事項
　(1)　土の搬出方法
方法	　	
能力	　	
1日当たりの搬出量	　	
1日当たりの搬出台数	延べ　　　　　　　　　　台	
搬出時間	時から　　　　　　　時まで	
交通監視員の数	　　　　　　　　　　　　人	
運搬車出入口標識	　	
土砂の飛散防止の方法	　	
　(2)　搬出先までの搬出経路
距離及び幅員	　	
種類	　	
重量制限の有無	有・無	
舗装の有無	有・無	
通行人に与える影響に対する配慮	　	
9　土採取事業の施行業者及び現場責任者の住所，氏名，連絡先
施行業者(請負人)	　	
現場責任者