様式第1号(第2条関係)
市税減免申請書
年　　月　　日　　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
　次のとおり市税の減免を受けたいので申請します。
1　申請理由

2　損害の程度
区分	所有者氏名	所在地	種類	面積
(m2)	損害の程度	
土地	　	　	　	　	被害面積の割合(　　　)	
	　	　	　	　	被害面積の割合(　　　)	
	　	　	　	　	被害面積の割合(　　　)	
家屋	　	　	　	　	全壊・大規模半壊・半壊	
	　	　	　	　	全壊・大規模半壊・半壊	
	　	　	　	　	全壊・大規模半壊・半壊	
償却資産	　	別紙のとおり	減じた価値の割合(　　)	
3　減免対象者及び減免を受けようとする税目(該当する税目に○をつけてください。)
市税減免対象者	氏名	続柄	年齢	市民税	固定資産税	国民健康保険税	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

整理欄	受付番号	処理コード	整理番号	り災証明書	
				交付済	申請中	なし