様式第1号(第6条関係)

事前協議兼市道認定申請書

年　　月　　日　　

　鹿嶋市長　　　　様

連絡先　電話　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

連絡先　電話　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　鹿嶋市市道認定基準に関する要綱の規定に基づき，下記のとおり市道の認定を申請します。

記

1　申請箇所　　鹿嶋市

2　延長

3　幅員

4　添付書類
　(1)　位置図，現況写真添付
　(2)　公図，地積測量図
　(3)　平面図，構造図
　(4)　土地寄付承諾書(任意様式)
　(5)　その他特に指示するもの