様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
融資機関名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　

鹿嶋市農協系統農業災害資金利子助成補助金交付申請書

　平成　　年度（上期・下期）の鹿嶋市農協系統農業災害資金利子助成補助金について交付を受けたいので，鹿嶋市農協系統農業災害資金（原発事故）利子助成補助金交付要綱第８条の規定に基づき，下記のとおり申請します。

記

１　申請金額　　　　　金　　　　　　　　　円

２　内容
　　別添「農協系統農業災害資金利子助成明細表」のとおり

３　受領方法　口座振替払
金融機関名		支店名		
預金種目	当座・普通・貯蓄	口座番号								
フリガナ		
口座名義人