様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
融資機関名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

鹿嶋市農協系統農業災害資金繰上償還届

　平成　　年　月　日付け　　第　　号で鹿嶋市農協系統農業災害資金利子助成補助金の承認された，下記の者が繰り上げ償還を行ったので，鹿嶋市農協系統農業災害資金（原発事故）利子助成補助金交付要綱第１１条の規定に基づき届け出ます。

記

１　利子助成承認年月日　　　　　　年　　月　　日

２　利子助成承認番号

３　貸付決定番号

４　貸付者住所氏名

５　貸付金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

６　約定残高　　　　　　　　　　　　　　　　　円

７　繰上げ償還の理由