様式第１号（第６条関係）

委任状

　　年　　月　　日　

融資機関　代表者　　　様

　　　　　　　　　　　　　　委任者
                            住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　印

　私は，鹿嶋市東北地方太平洋沖地震緊急漁業対策資金の借入に係る利子助成承認申請，利子助成補助金交付申請及び請求に関する権限を貴殿に委任いたします。