様式第２号（第６条関係）

被害証明書

　平成２３年３月１１日に発生した東北地方太平洋沖地震により受けた被害については，下記のとおりです。

記
（単位：千円）　
氏名	休漁月数
(A）	平年１か月当たり漁業所得
　　　(B)	減収額
(C)=(A)×(B)	

				

				

				

				

				

　　上記のとおり相違ないことを証明する。
　　年　　月　　日　　

鹿島灘漁業協同組合代表理事組合長　　　印