様式第１０号（第１３条関係）
　　年　　月　　日　

　鹿嶋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　融資機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　印　

鹿嶋市東北地方太平洋沖地震緊急漁業対策資金利子助成補助金辞退届

年　　月　　日付け　　第　　号で鹿嶋市東北地方太平洋沖地震緊急漁業対策資金の利子助成対象として承認された貸付けについて下記の者から都合により辞退したい旨の申し出がありましたので，鹿嶋市東北地方太平洋沖地震緊急漁業対策資金利子助成補助金交付要綱第１３条の規定に基づき届出します。

記

承認内容	借入申込者	借入金（円）	借入残金(円)	資金使途	辞退理由	備考	
年月日	承認番号	住所	氏名