様式第１２号（第１４条関係）
　　年　　月　　日　

　鹿嶋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    融資機関名
住所
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　  （法人名及び代表者名）

鹿嶋市漁業経営対策資金利子補給補助金辞退届

年　　月　　日付け　　第　　号で鹿嶋市漁業経営対策資金の利子補給対象として承認された貸付けについて下記の者から都合により辞退したい旨の申し出がありましたので，鹿嶋市漁業経営対策資金利子補給補助金交付要綱第１４条の規定に基づき届出します。

記

承認内容	借入申込者	借入金額（円）	資金使途	辞退理由	備考	
年月日	承認番号