様式第２号（第４条関係）
　　年　　月　　日

いばらき身障者等用駐車場利用証の交付申請書

申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人）　氏名　　　　　　　　　　（続柄　　　　）　
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
障がい等の状況	該当するものに「レ」を付けて下さい。
□身体障がい
□視覚障がい１～４級
・聴覚又は平衡機能の障がい
□聴覚障がい２又は３級　　□平衡機能障がい３又は５級
・肢体不自由
□上肢１又は２級　　　　□下肢１～６級
□体幹１～３又は５級
□脳病変，上肢１又は２級
□脳病変，移動１～６級
・内部障がい
□心臓，じん臓，呼吸器，ぼうこう又は直腸，小腸機能障がい１，３又は４級
□ヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能障がい１～４級
□肝臓機能障がい１～４級
□知的障がい（「Ａ」及び「」）
□精神障がい（１級）
□高齢者（「要介護」１～５）
□難病　　病名：　　　　　　　　　　　　　　
□妊産婦　出産（予定）日：平成　　年　　月　　日
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
※以下の手帳等のうち該当するものの写しを添付して下さい。
　・身体障がい者手帳　　　　　　　　　　　・療育手帳
　・精神保健福祉手帳　　　　　　　　　　　・介護保険被保険者証
　・一般特定疾患医療費受給者証　　　　　　・小児慢性特定疾患受診券
　・母子健康手帳
※なお，代理申請の場合には，代理人の本人確認ができるもの（運転免許証，健康保険証又は学生証等）の写しも添付して下さい。