様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日

いばらき身障者等用駐車場利用証の再交付申請書

申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人）　氏名　　　　　　　　　　（続柄　　　　）　
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
障がい等の状況	該当するものに「レ」を付けて下さい。
□身体障がい者　　□知的障がい者　　□精神障がい者
□高齢者　　　　□難病患者　　　□妊産婦
□その他	
再交付申請の理由	①　該当する理由に「レ」を付けて下さい。
□紛失　　　　□汚損　　　　　□その他
②　①で選択したものについて状況を記載して下さい。
（状況）

	
備考		
※以下の手帳等のうち該当するものの写しを添付して下さい。
　・身体障がい者手帳　　　　　　　　　　・療育手帳
　・精神保健福祉手帳　　　　　　　　　　・介護保険被保険者証
　・一般特定疾患医療費受給者証　　　　　・小児慢性特定疾患受診券
　・母子健康手帳
※再交付の理由が「汚損」の場合には，既存の利用証を添付して下さい。
※なお，代理申請の場合には，代理人の本人確認ができるもの（運転免許証，健康保険証又は学生証等）の写しも添付して下さい。