様式第４号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　　　

鹿嶋市子育て短期支援事業利用依頼書

　次のとおり子育て短期支援事業の利用を決定したので依頼します。

　　対象者	
児童
	氏名	　　　　　　男・女
	生年月日	　年　　月　　日	
				就学状況		
		住所		
	保護者	氏名		
　		住所		電話		
利用期間	　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで（　日間）	
　利用理由	　	
　利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　円（　　　円×　　日）	
　世帯区分	　□生活保護世帯　　□市町村民税非課税世帯　　
□その他の世帯	
　世帯類型	□母子家庭　□父子家庭　□父母以外の養育者家庭　
□その他の家庭	
緊急連絡先	連絡先		
	電話番号