様式第1号の3(第2条関係)

相談支援専門員・サービス管理責任者の経歴書
事業所の名称	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	
氏名	　			
住所	(郵便番号　　　―　　　)	
電話番号	　	
主な職歴等	
年　月　～　年　月	勤務先等	職務内容	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
職務に関連する資格	
資格の種類	資格取得年月日	
　	　	
備考(研修等の受講の状況等)	
備考1　「管理者」及び「相談支援専門員」について作成すること。
　　2　「○○○」には，「管理者」又は「相談支援専門員」と記載してください。
　　3　住所・電話番号は，自宅のものを記載してください。
　　4　当該管理者が管理する事業所が複数の場合は，「事業所の名称」欄を適宜拡張して，その全てを記載してください。
　　5　相談支援専門員については，相談支援従事者初任者(現任)研修の終了した旨の証明書を添付すること。