様式第1号の12(第2条関係)
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
提供サービス	定員数	定員規模	多機能型等
定員区分(※1)	人員配置区分
(※2)	その他該当する体制等	　	
						適用開始日	
各サービス共通	　	　	　	　	地域区分(※3)	1．一級地　2．二級地　3．三級地　4．四級地　5．五級地
6．六級地　7．七級地　8．八級地　9．九級地　10．十級地
11．十一級地　12．十二級地　13．十三級地　14．十四級地
15．十五級地　16．十六級地　17．十七級地　18．十八級地
19．十九級地　20．その他	　	
　	居宅介護	　	　	　	　	特定事業所	1．なし　　2．Ⅰ　　3．Ⅱ　　4．Ⅲ	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
	重度訪問介護	　	　	　	　	特定事業所	1．なし　　2．Ⅰ　　3．Ⅱ　　4．Ⅲ	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
	同行援護	　	　	　	　	特定事業所	1．なし　　2．Ⅰ　　3．Ⅱ　　4．Ⅲ	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
	行動援護	　	　	　	　	特定事業所	1．なし　　2．Ⅰ　　3．Ⅱ　　4．Ⅲ	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
	療養介護	　	1．40人以下
2．41人以上60人以下
3．61人以上80人以下
4．81人以上	　	1．Ⅰ型
2．Ⅱ型
3．Ⅲ型
4．Ⅳ型
5．Ⅴ型	特例対象(※5)	1．なし　　2．あり	　	
						定員超過	1．なし　　2．あり	　	
						職員欠如	1．なし　　2．あり	　	
						福祉専門職員配置等(※6)	1．なし　　2．あり	　	
						人員配置体制	1．なし　　2．あり	　	
						新体系定着支援事業対象	1．なし　　2．あり	　	
						保障単位数(新体系定着支援事業)	(　　　　　　　　)単位	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
介護給付費	生活介護	　	1．21人以上40人以下
2．41人以上60人以下
3．61人以上80人以下
4．81人以上
5．20人以下	1．21人以上40人以下
2．41人以上60人以下
3．61人以上80人以下
4．81人以上
5．20人以下	1．Ⅰ型(1.7：1)
2．Ⅱ型(2：1)
3．Ⅲ型(2.5：1)
4．Ⅳ型(3：1)
5．Ⅴ型(3.5：1)
6．Ⅵ型(4：1)
7．Ⅶ型(4.5：1)
8．Ⅷ型(5：1)
9．Ⅸ型(5.5：1)
10．Ⅹ型(6：1)	施設区分	1．一般　　2．小規模多機能	　	
						定員超過	1．なし　　2．あり	　	
						職員欠如	1．なし　　2．あり	　	
						大規模住居	1．なし　　2．定員81人以上	　	
						人員配置体制	1．なし　　2．あり	　	
						福祉専門職員配置等(※6)	1．なし　　2．あり	　	
						視覚・聴覚等支援体制	1．なし　　2．あり	　	
						リハビリテーション加算	1．なし　　2．あり	　	
						食事提供体制	1．なし　　2．あり	　	
						送迎体制	1．なし　　2．あり	　	
						送迎体制(重度)	1．なし　　2．あり	　	
						新体系定着支援事業対象	1．なし　　2．あり	　	
						保障単位数(新体系定着支援事業)	(　　　　　　　　)単位	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
						主たる事業所サービス種類(※7)	サービス種類コード(　　)	　	
　	短期入所	　	　	　	　	施設区分	1．福祉型　　2．医療型	　	
						定員超過	1．なし　　2．あり	　	
						職員欠如	1．なし　　2．あり	　	
						単独型加算	1．なし　　2．あり	　	
						栄養士配置	1．なし　．2その他栄養士　3．常勤栄養士　4．常勤管理栄養士	　	
						食事提供体制	1．なし　　2．あり	　	
						緊急短期入所体制	1．なし　　2．あり	　	
						送迎体制	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
						主たる事業所サービス種類(※7)	サービス種類コード(　　)	　	
	重度障害者等包括支援	　	　	　	　	福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
	共同生活介護	　	　	　	1．Ⅰ型(4：1)
2．Ⅱ型(5：1)
3．Ⅲ型(6：1)	経過的居宅介護利用型	1．非該当　　2．該当	　	
						大規模住居等	1．なし　　2．定員8人以上　3．定員21人以上
4．定員21人以上(一体的な運営が行われている場合)	　	
						職員欠如	1．なし　　2．あり	　	
						福祉専門職員配置等(※6)	1．なし　　2．あり	　	
						夜間支援体制(Ⅰ)	1．なし　　2．あり(対象利用者数　　　人)	　	
						夜間支援体制(Ⅱ)	1．なし　　2．あり	　	
						重度障害者支援体制	1．なし　　2．あり	　	
						自立生活支援体制	1．なし　　2．あり	　	
						地域生活移行個別支援	1．なし　　2．あり	　	
						通勤者生活支援	1．なし　　2．あり	　	
						新体系定着支援事業対象	1．なし　　2．あり	　	
						保障単位数(新体系定着支援事業)	(　　　　　　　　)単位	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
	施設入所支援	　	1．40人以下
2．41人以上60人以下
3．61人以上80人以下
4．81人以上	1．40人以下
2．41人以上60人以下
3．61人以上80人以下
4．81人以上	　	定員超過	1．なし　　2．あり	　	
						職員欠如	1．なし　　2．あり	　	
						栄養士配置減算対象	1．なし　2．非常勤栄養士　3．栄養士未配置	　	
						夜勤職員配置体制	1．なし　　2．あり	　	
						重度障害者支援Ⅰ体制	1．なし　　2．あり	　	
						重度障害者支援Ⅰ体制(重度)	1．なし　　2．あり	　	
						重度障害者支援Ⅱ体制	1．なし　　2．あり	　	
						夜間看護体制	1．なし　　2．あり	　	
						地域生活移行個別支援	1．なし　　2．あり	　	
						新体系定着支援事業対象	1．なし　　2．あり	　	
						保障単位数(新体系定着支援事業)	(　　　　　　　　)単位	　	
						福祉・介護職員処遇改善加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						福祉・介護職員処遇改善特別加算対象	1．なし　　2．あり	　	
						キャリアパス区分(※4)	1．Ⅰ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たす)
2．Ⅲ(キャリアパス要件及び定量的要件のいずれも満たさない)
3．Ⅱ(キャリアパス要件を満たさない)
4．Ⅱ(定量的要件を満たさない)	　	
注1　「多機能型等定員区分」欄には，多機能型事業所又は複数の単位でサービス提供している事業所において，一体的な管理による定員と当該サービス種類または単位における定員が異なる場合
注2　「人員配置区分」欄には，報酬算定上の区分を設定する。
注3　「地域区分」欄は，年度ごとに次に示す区分の中から，該当する地域区分を設定する。
　　　・平成24年度：①～⑯，⑳
　　　・平成25年度：①～⑬，⑳
　　　・平成26年度：①～⑳
　　　・平成27年度以降：①～⑥，⑳
注4　「キャリアパス区分」欄は，福祉・介護職員処遇改善加算対象が「2．あり」で設定されていた場合に設定する。
注5　18歳以上の障害児施設入所者への対応として，児童福祉法に基づく指定基準を満たすことをもって，障害者自立支援法に基づく指定基準を満たしているものとみなす特例措置の対象を設定する。
注6　「福祉専門職員配置等」欄について，福祉専門職配置等加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)の要件を満たす事業所は「2あり」を設定する。
注7　「主たる事業所サービス種類」欄には，福祉・介護職員処遇改善加算対象，または福祉介護職員処遇改善特別加算対象が「2あり」であり，障害者支援施設における日中活動系サービスの場合「32：施設入所支援」を設定する。短期入所については，指定共同生活介護事業所において行った場合は「31：共同生活介護」，指定共同生活援助事業所において行った場合は「33：共同生活援助」，指定宿泊型自立訓練事業所において行った場合は「34：宿泊型自立訓練」，単独型事業所において行った場合は「22：生活介護」を設定する。