（参考様式）

印　

承　　諾　　書

　私こと甲は，甲の所有する下記の土地について，鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付要綱に基づき，乙が復旧工事を行い鹿嶋市から補助金を受けることに関し，何ら異議がありませんので承諾します。

	住　所
（甲）
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私こと乙は，甲以外の他の権利者からこの件について異議があったときは，全て乙の責任において処理することを承諾します。

	住　所
（乙）
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

　不動産の表示
	所　在　　鹿嶋市
	地　番　　
	地　目
	地　積　　　　　　　　　　　平方メートル

※承諾書には甲乙ともに実印を押印し，甲の印鑑証明書を添付する。