様式第１号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付申請書

　　　年　　　月　　　日
（あて先）鹿嶋市長　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付要綱第７条に基づき，下記のとおり補助金交付について申請します。

記

１　施工場所
（土地の所在及び地番）	鹿嶋市	
２　土地所有者	住所		
	氏名		
３　工事施工者	
住　所
会社名

代表者　職名
　　　　氏名	
４　補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（別紙　内訳書のとおり）	
５　原形復旧に要する費用
（４と異なる場合に記載）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（別紙　内訳書のとおり）	
６　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※	添付書類（３か月以内発行のもの。）
①復旧工事の設計図書
②補助対象工事の見積書の写し
③その他必要と認めるもの（土地の登記全部事項証明書，印鑑証明書等）