様式第５号（第１０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市宅地災害復旧補助金変更承認申請書

　　　年　　　月　　　日

（あて先）鹿嶋市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定通知がありました補助金の件について，鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付要綱第１０条に基づき，下記のとおり復旧工事計画を変更したく申請しますので，承認願います。

記

１　施工場所
（土地の所在及び地番）	鹿嶋市	
２　土地所有者	住所		
	氏名		
３　工事施工者	住所
会社名

代表者　職名
　　　　氏名	
４　補助対象工事費	変更前　　　　　　　円　	変更後　　　　　　　　　　円
（別紙　内訳書のとおり）	
５　原形復旧に要する費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（別紙　内訳書のとおり）	
６　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
７　変更理由		
※添付書類（３か月以内発行のもの。）
・復旧工事設計変更図書，補助対象工事変更見積書　等