様式第７号（第１１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市宅地災害復旧補助金工事完了届

　　　年　　　月　　　日

（あて先）鹿嶋市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定通知がありました補助金の件について，鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付要綱第１１条に基づき，下記の復旧工事が完了したので届け出ます。

記

１　施工場所
（土地の所在及び地番）	鹿嶋市	
２　土地所有者	住所		
	氏名		
３　工事施行者	
住所
会社名

代表者　職名
　　　　氏名	
※	添付書類
①補助対象工事の工事請負契約書等の写し
②復旧工事の完成図書
③補助対象工事の工事費内訳書
④当該復旧工事により解体した廃棄物等の処理状況がわかる書類
⑤その他市長が必要と認める書類