様式第９号（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付請求書

　　　年　　　月　　　日

（あて先）鹿嶋市長

請求者（補助金交付確定者）　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で交付額の確定の通知のありました標記の補助金について，鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付要綱第１２条の規定に基づき，下記のとおり補助金の交付について請求します。

記

１	補助金請求額
（補助金交付確定額）											円	
２	振込先銀行	                       銀行　　　　　　　　　　　支店	
		１普通
２当座	口座番 号								
	口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ																	

※	添付書類
①鹿嶋市宅地災害復旧補助金交付額確定通知書の写し
②その他市長が必要と認める書類