様式第１６号(第３６条関係)

権利譲渡承認申請書（その１）

年　　月　　日

　　鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
　　代表者　鹿嶋市長　　　　様

甲　譲渡人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
乙　譲受人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業施行者鹿嶋市代表者鹿嶋市長　　　　　　　　　　　と　　　　　　　　　　　　　(甲)との間に保留地売買契約書を締結した下記表示の土地を譲渡し，乙は，甲の権利義務を承継することを誓約しますので，御承認くださるよう当事者連署して申請いたします。

記
土地の表示
街区番号	保留地番号	地積(m2)	底地	
		　	　	　	
譲渡事由	　	
　※　添付図面　(別紙のとおり)
　　　添付書類　譲渡人の印鑑証明書
　　　　　　　　譲受人の印鑑証明書，住民票謄本及び納税証明書(居住地のもので前年の納税を証明するもの)