様式第１７号(第３６条関係)

権利譲渡承認申請書（その２）

年　　月　　日

　　鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
　　代表者　鹿嶋市長　　　　様

譲渡人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
譲受人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで権利譲渡の承認を受けた下記表示の土地を譲渡し，譲受人は，譲渡人の権利義務を承継することを誓約しますので，御承認くださるよう当事者連署で申請いたします。

記
土地の表示
街区番号	保留地番号	地積(m2)	底地	
		　	　	　	
譲渡事由	　	
　※　添付図面　(別紙のとおり)
　　　添付書類　譲渡人の印鑑証明書
　　　　　　　　譲受人の印鑑証明書，住民票謄本及び納税証明書(居住地のもので前年の納税を証明するもの)