様式第５号（第８条関係）
法令に違反する液化石油ガス器具等の報告書

　　年　　月　　日
茨城県知事　　　　　　　様
鹿嶋市長

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８３条第１項の規定により立入検査を実施したところ，法令に違反する事実があったので，下記のとおり報告します。

記
市町村名		検査担当者所属部課名		
検査担当者氏名		検査実施年月日		
液化石油ガス器具等の区分		
販売事業者名		
	所在地		
	電話番号		
	販売形式	イ　液化石油ガス販売事業者　　ロ　ホームセンター
ハ　管工事・住宅設備店　ニ　ガス機器専門店　ホ　その他（　）	
製造又は輸入事業者名		
	型式名		
仕入先事業者名		
	所在地		
	電話番号		
仕入時期		
違反点数		
	無表示数	点（内訳　　　　　　　　）	
	表示箇所違反数	点（内訳　　　　　　　　）	
	販売事業者が表示した数	点（内訳　　　　　　　　）	
	他の表示を重貼した数	点（内訳　　　　　　　　）	
	その他（　　　　　　　　）	点（内訳　　　　　　　　）	
販売事業者が所有している当該液化石油ガス器具等の総数	点（内訳　　　　　　　　）	
販売事業者が自主的に採った措置（　　　　年　　月　　日確認）	
	イ　撤去　　ロ　仕入先に返品　　ハ　廃棄
ニ　その他（　　　　　）　　ホ　措置せず（　　　　　）	
備考　１　内訳は，型式名等液化石油ガス器具等が特定できる内容とする。
　　　２　液化石油ガス器具等の区分，製造又は輸入事業者毎に別葉とする。