様式第３号（第７条関係）

立入検査実施調書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市
年　　月　　日

　調査年月日	電気用品名
（機種名，型番，定格等）	調査品に表示されている事項	製造事業者名又は輸入事業者名	　販売事業者名	違反内容	仕入先名及び所在地	
		ＰＳＥマーク	検査機関名	商標又は略称	定格事項	経年劣化に係る注意喚起					
		有・無									

注１　定格事項は，調査品に表示されている電圧，電波，周波数，消費電力等を記載すること。
注２　違反内容は，表示なし，記号なし，電圧なし，電流なし，製造事業者名（輸入事業者名）又は商標（略称）なし，表示不明瞭等と記載すること。