様式第６号（第８条関係）

法令に違反する電気用品の報告書
第　　　号
　　年　　月　　日
経済産業大臣　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　印

電気用品安全法施行令第５条第２項の規定により，下記のとおり報告します。

立入検査年月日	販売事業者名	所在地	電気用品名	電気用品に表示されている事項	違反内容	　製造又は輸入事業者名	　仕入先名及び所在地