様式第6号(第7条関係)
年　　月分自己負担上限額管理票
受診者	　	受給者番号	　	
月額自己負担上限額　　　　　　　　　　　円　　　　
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付	医療機関名	確認印	
月　　日	　	　	

日付	医療機関名	自己負担額	月間自己負担額累積額	自己負担額徴収印	
月　　日	　	　	　	　	
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